Por alusiones

Hace unas semanas se dio una situación algo desagradable. Escribo un post sobre terapia de movimiento inducido por restricción, una técnica a la que le he dedicado parte de mi vida (hice mi tesis doctoral sobre ella) y debido a una serie de cuestiones del post recibo una crítica importante que me lleva a una discusión vía twitter que alguno de vosotros quizás pudo seguir. Esta respuesta es por alusiones.

Al poco aparece esto:

http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1202

Y no me deja de sorprender, por lo que podría ser un buen texto sobre esta técnica, actualizado y con referencias bibliográficas, es una crítica al post que escribo y a otro que escribe otra compañera. Me debatía entre no contestar o hacerlo, y ya podéis ver que opción tomé.

El enlace a la crítica de mi post es:

Terapia de movimiento inducido por restricción

Y en él se critican estos otro post

  1. Lo primero en referencia a criticar

“Reflexión 2: ¿Está bien criticar o discrepar lo publicado por otros compañeros?”

Pues criticar se puede tomar en dos sentidos según la RAE:

  1. tr. Analizar pormenorizadamente algo y valorarlo según los criterios propios de la materia de que se trate.

  2. tr. Hablar mal de alguien o de algo, o señalar un defecto o una tacha suyos. Lo critican por sus declaraciones. Le critican su ropa. U. t. c. intr.

Según ese post se hace referencia a lo primero…

“¿Para qué publican los profesionales sus entradas en blogs? ¿Para que los demás solo le den a “Me gusta” y le digan lo genial que les ha parecido lo que ha escrito?.”

Upps, huele a crítica tipo 2 (Sólo en la parte de Tacha)

Bueno, desde hace años un compañero y yo decidimos abrir un blog que hiciera divulgación científica de la terapia ocupacional. Claro que buscamos la difusión, y eso implica “me gusta” o similar en otras redes, es parte del juego para llegar a cuanta más gente mejor. Por otro lado no buscamos que nos digan lo bien que lo hacemos, sin duda si alguien lo hace quedamos muy agradecidos, pero no buscamos eso, pero y en este caso hablo personalmente si que espero respeto.

  1. En referencia

“estos artículos no explican bien el tema a tratar y podrían llevar a confusión y una aplicación inadecuada de la técnica”

El objetivo de Terapiaocupacional.net es divulgar. Casi siempre referenciamos artículos científicos, actuales para promover la lectura científica pero en este caso me apetecía hablar de la técnica y no había ningún artículo muy novedoso de la misma. Y eso debió ser un gran error. El no referenciar, hablar por mí mismo.

“Lo hago porque creo que es bueno tener distintas visiones, puntos de vista e informaciones sobre un tema, y porque creo que en este caso estoy lo suficientemente capacitado como para hacerlo y me preocupa que una información incompleta o inexacta lleve a una praxis deficiente y por consecuencia a que nuestros pacientes no se puedan beneficiar al máximo de nuestras intervenciones.”

Es loable la preocupación de quien escribe sobre la mala praxis profesional, pero ¿alguien va a basar su práctica profesional en un post de 300 palabras (304 exactamente)? Yo diría que no.  Y es de agradecer que esta misma persona haya escrito un post de 3000 palabras, como un artículo científico, para sacarnos de nuestro error.

  1. En referencia a:

“Reflexión 1: ¿Dónde tenemos que buscar la información sobre técnicas que queremos desarrollar en nuestra práctica profesional?”

Sobre lo de formarse con los creadores de la técnica o gente formada con ellos…

Jo, ¿no os huele a lo de siempre…?

Pongo en antecedentes a quien no conozca mi trayectoria. Llevo dando clase en la Universidad desde el 2005, creo que algo de experiencia docente tengo, pero hago muy poca formación de postgrado. Este año hice algo más, muchas veces compromisos, pero no creo que hayáis visto muchas veces mi nombre dando cursos en la última década, ¿la razón? Que los cursos de postgrado son en fin de semana y ese tiempo se lo dedico a mi familia (bueno muchas veces me lío con jornadas u otras cosas pero intento que sea lo menos).

En dos cursos pasados hice referencia a la TMIR en la documentación del curso. Cursos de 20 horas donde se habla al menos de 8-10 técnicas. Es decir que no hablaré más de dos horas en cada curso de la técnica, suficiente para hacerse una idea de la misma. ¿Será ese el motivo de la crítica? (Pues no sé la que le caerá a Ángel Sánchez por hacer un curso monográfico al respecto, lo que a mí me parece fenomenal).

Hago un vaticinio. Dentro de poco tendremos a alguien haciendo cursos “homologados” de la TMIR por España, si no al tiempo… (Esperemos que no sean nivel 1A, 1B o introductorio y avanzado, que da mucha pereza formarse por fascículos).

En este caso lo digo claramente, no me he formado en Alabama. No he tenido el dinero suficiente para eso, o cuando lo he tenido he decidido gastarlo en otras cosas. Todo mi conocimiento se debe a muchísimo tiempo de lectura, a ensayo error, y a investigar.

  1. En referencia a la crítica al Punto 1:

La terapia de movimiento inducido por restricción es un tipo de rehabilitación motriz de la extremidad superior muy utilizada después de un daño cerebral adquirido”.

La terapia de movimiento inducido por restricción (en adelante TMIR) se ha desarrollado y se utiliza también para la rehabilitación motriz de las extremidades inferiores, la marcha y la movilidad en general de los pacientes.

¿Alguien dijo lo contrario? 300 palabras, inexactitud seguro. Pero por inexactitud también comentarte que se ha utilizado en afasia, aunque sé que lo sabes, pero como te gusta puntualizar…

“Además se utiliza también en otras poblaciones distintas al daño cerebral adquirido: tras operación de cadera o en distonías del músico, daño cerebral congénito (parálisis cerebral), enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple) y en lesiones medulares.”

Cuidado no tengáis mala praxis por este comentario, pues también se ha planteado en otro tipo de afectaciones como el dolor fantasma, la inexactitud es algo peligrosa, o por lo menos se me ha tachado de ello.

  1. En referencia a

“ En este caso no voy a dar mi opinión personal o mi experiencia trabajando con la técnica con mis pacientes, sino que voy a ofrecer la versión oficial que se da en las publicaciones, libros y cursos ofrecidos por el Dr. Taub y su equipo”

Lo primero es que bajo la definición de la RAE ya expuesta anteriormente, este comentario me tiene despistado, pues la crítica la hace uno desde su punto de vista, no escudado en los comentarios de otros.

Con respecto a los criterios de autoridad, es decir un tipo de argumento muy usado en la edad media, como dijo tal, o como dijo Pascual, pues con todo el cariño, ¿si lo más importante de la TMIR es el shaping y el paquete de transferencias, que es lo que propone de nuevo Taub?

Lo verdaderamente novedoso de la técnica fue otra cosa, no nos engañemos, el moldeado es bastante viejo, y el paquete de transferencias no deja de ser un conglomerado de medidas de aprendizaje ya conocidas por todos (Pero expuestas y ordenadas por Taub). Lo bueno que están ordenadas, y en el curso de Alabama pues te habrán contado como hacen ellos, que eso es fenomenal, ya sea para contrastar tu praxis u organizar una serie de conocimientos.

Volvamos a los criterios de autoridad. Está bien hablar con Taub, pero ¿y tu propia experiencia que te dice? y lo que es más importante, ¿qué te dice tu criterio?

Bueno, en este caso yo voy a poner la mía encima de la mesa, 5,5 años con mi tesis doctoral, cientos de artículos leídos tanto del grupo de Taub como de sus detractores, 72 pacientes a la espalda (desde la conversación en twitter ha terminado una paciente más la terapia) 0 cursos con Taub.

¿Pero en algún momento yo he dicho que trabaje con la TMIR? Eso sería un error pues no es verdad, yo trabajo con una versión modificada te paso una referencia para que puedas ver las diferencias.

  • Gómez Martínez M, Labrador Toribio C, Tomás Aguirre F. Torregrosa Castellanos C. Intervention with Modified Constraint Induced Movement Therapy in ccupational Therapy and Influence on Activities of Daily Living en Activities of Daily Living: Performance, Impact on Life Quality and Assistance. Editors: Jean Baptiste Giroux and Charlotte Mayo 2013. ISBN: 978-1-62417-958-7.

En mis investigaciones me encuentro con un artículo que me da una clave en posibilidades de ejecución, y yo como adulto responsable asumo esa decisión, aún a riesgo de no ser Terapeuta Taub (bueno creí que eso no existía, pero lo mismo sí).

  • Richards L, Gonzalez Rothi LJ, Davis S, Wu SS, Nadeau SE. Limited dose response to constraint-induced movement therapy in patients with chronic stroke. Clin Rehabil. 2006; 20(12):1066-74.

Y sí, hice mi versión, craso error, seguramente el señor Taub nunca estreche mi mano, pero eso hice. Hice una versión pues en 2005 la literatura te hacía ir por un camino, y esa versión se basó en distintas versiones. Es decir hice mi propia m-CIMT. Adjunto todos los resultados de mis estudios:

  • Gómez Martínez M, Labrador Toribio C, Torregrosa Castellanos C, Tomás Aguirre F. La familia como colaborador terapéutico en la terapia de movimiento inducido por restricción modificada. The World Federation of Occupational Therapists (WFOT) Bulletin. ISSN: 1447-3828.  Noviembre 2014
  • Juste-Cuesta, L., Rubio-Belmonte, C., Franco-Castellano, I., & Gómez-Martínez, M. (2016). Estudio de caso. Terapia del movimiento inducido por restricción en parálisis cerebral infantil. Rehabilitaciónhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048712015000936
  • “Protocolo modificado de la terapia del movimiento inducido por restricción para un hospital de atención a crónicos y larga estancia” Gómez Martínez M, Tomás Aguirre F. Torregrosa Castellanos C. l. Rehabilitación (Madr). 2011; 45(4): 283-91. ISSN 0048-7120 SERMEF (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048712011000983)
  • “La terapia de restricción inducida del movimiento en un hospital de media-larga estancia” Miguel Gómez Martínez, Cinthya Torregrosa Castellanos. Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales, ISSN 1575-5606, Nº. 49, 2009, pags. 27-326
  • “Rehabilitación cognitiva a través de la terapia de movimiento inducido por restricción” IV CONGRESO FANPSE (Congreso Nacional de neuropsicología) Valencia. 28 de Octubre de 2011. http://www.dailymotion.com/video/xm6pug_fanpse-rhb-terapia-de-moviento-inducida-por-restriccion_school
  • Aprendizaje por desuso y la terapia de movimiento inducido por restricción Comunicación presentada en: 14º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013. Febrero 2013. http://hdl.handle.net/10401/6095
  • “Learning nonuse and intervention with modified protocol of constraint induced movement therapy”International Symposium on Learning, Memory and Cognitive Function. Mechanism, Pathology and Therapeutics. Valencia. 1-2 de Dicembre de 2011
  • Intervention with modified constraint induced movement therapy in occupational therapy and influence on activities of daily living. 16th International Congress of the World Federation of Occupational Therapists. 18-21 de Junio 2014. Yokohama, Japon.

Con respecto a la CI…

Bien, no era de extrañar que llegáramos a este punto. Hay artículos que dicen…. Y otros que demuestran que el cabestrillo junto a la terapia intensiva orientada a tareas  es más efectiva que solo el shaping.

Bueno los datos no son tan claros. Pero en este caso yo te propongo algo de mi experiencia clínica. El guante permite muchas compensaciones por parte del usuario. Es más útil en el sentido de que es bueno por las posibles caídas, pero en caso de que no tengamos ese riesgo muy claro lo mejor para mi es el cabestrillo. Pues es más difícil que usen la mano.

En todos mis estudios, que puedes ver que los resultados son bastante buenos, uso cabestrillo. Siento no estar de acuerdo con el equipo de Taub.

Con respecto a CI otra vez hay una cuestión clara, si hago CIMT sólo hago brazo, si expongo los mismos preceptos sobre aprendizaje, moldeado a otros problemas lo mismo saque algo… Y claro que lo sacan, neurofisiológica mente la TMIR funciona por dos aspectos, la supresión del aprendizaje con desuso, y la repetición. Sabemos que la repetición funciona, funciona, aquí, en la robótica, en el lenguaje o en la marcha. Y claro que es buena idea aplicarlo clínica.

Yo te puedo exponer mi experiencia clínica, y los resultados de mis estudios, si esto funciona es por la repetición (No por la restricción) pero la restricción ayuda en el mmss.

  1. “La parte más importante de la técnica es lo que llaman el “Paquete de Transferencia”, toda una serie de técnicas e instrumentos que ayudan a provocar en el paciente el necesario cambio comportamental y que los aprendizajes se transfieran al entorno real y funcional del paciente. Es la parte de psicología comportamental que el Dr. Taub elaboró desde el principio con más ahínco. Él es psicólogo conductual y por ello desde el principio ésta ha sido la parte en la que más esfuerzos han destinado.”

Ok, pero si la técnica no hubiera comenzado con restricción y terapia intensiva nadie se hubiera fijado en ella.

Esta claro que las terapias intensivas funcionan, hay amplia literatura al respecto. Factor diferencial la restricción, pero está claro que la restricción por sí misma no sirve.

Esta técnica es una de las más modificadas en la literatura científica, paso unos enlaces, y podemos ver algunos ejemplos. Quizás en el post de 300 palabras debí matizar mejor, pero 300 palabras dan para lo que dan.  Quizás puedes leer algo más en esta referencia.

 “Para el autor original es lo más importante, para los que trabajan con él en clínica e investigación también, pero parece ser que otras personas que hablan sobre CI Therapy lo desconocen o lo obvian… curioso…”

Pues lo desconocen o lo obvian suena a Crítica tipo 1 o 2, bueno no recuerdo, a la mala.

“Recientemente he podido descubrir en Youtube unos video maravillosos sobre CI Therapy, desarrollados por Lynne Gauthier. En uno de ello se explica de forma exacta y completa la parte del Paquete de transferencia: https://www.youtube.com/watch?v=Dlwk5uV3gKY

Y por último un artículo reciente en donde se comparan los resultados (hablan por si mismos…) que se pueden obtener utilizando o no el paquete de transferencia:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23520237

Muy buenos los videos

“ “El origen de este modelo fue desarrollado por el Dr. Taub allá por los años 70-80”.

Para ser más exactos las primeras investigaciones se realizaron en la década de los 50, y la primera publicación que podemos encontrar es de 1958, en la revista Science:http://science.sciencemag.org/content/128/3328/842.long

Ante el riesgo grave de ser inexactos los artículos son:

  • Knapp H, Taub E, Berman A. Effect of deafferentation on a conditioned voidance response. Science. 1958; 128: 842–843.
  • Knapp H, Taub E, Berman A. Movements in monkeys with deafferented forelimbs. Experimental Neurology. 1963; 7: 305–315.

El primer artículo de Taub fue

  • Taub E. Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine. En: Ince L, editor. Behavioural Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications. New York: Williams & Wilkins; 1980. p. 371–401.

Por favor un poco de exactitud, no caigas en los mismos errores que yo.

Por cierto los dos primeros estudios producían rizotomias dorsales en monos. Y les restringían el movimiento (Eso debió parecerles llamativo).

“En otros pacientes esta restricción está muy mal tolerada y puede llevar a que el paciente abandone el programa de tratamiento”

De 72 Pacientes, ni uno solo dejo el tratamiento. Y eso que era cabestrillo.

“Dispositivos que ayuden al paciente a monitorizar el uso de su brazo afecto, como el reloj que se muestra en el video de Youtube que comentaba en el punto 3, y que sirve para captar el numero de movimientos que hace el paciente a lo largo del día.”

Los acelerómetros sólo están como posibilidad en unos pocos centros. Nosotros los tenemos y los usamos.

“El segundo aspecto que comentaremos es el porcentaje de tiempo al día que se debe mantener la restricción, en el caso de que se use. El dato del 90% hace referencia a los inicios de la técnica, en donde además el periodo de tratamiento era de 3 semanas.”

Vuelve a leer los artículos, por favor.

“ “…el tratamiento incluye la repetición de ejercicios activos y supervisados con el brazo durante seis horas”.

Este dato de las 6 horas también hace referencia a los inicios de la técnica. En la actualidad se aplican 4 horas de tratamiento, que incluyen todos los aspectos de la misma, desde la aplicación del Motor Activity Log hasta las actividades de shaping y la práctica de actividades funcionales.”

Este dato puede que no esté actualizado por el grupo Taub.

En mis estudios se usan 6 horas. Sin problema. Ningún paciente abandono.

“ El tipo de actividad que se realiza tiene dos enfoques principalmente, por un lado la realización de actividades de la vida diaria durante varias horas de uso forzado del brazo afecto, y además, el paciente también realizará actividades con carácter repetitivo para trabajar la motricidad a través del moldeado”.

En el protocolo de la CI Therapy, en la clínica, es precisamente al revés. Las actividades de carácter repetitivo a través del modelado (o shaping) ocupan más tiempo que las actividades funcionales de la vida diaria. Fuera de la clínica, como acabo de comentar en el punto 6, el paciente seguirá haciendo actividades funcionales pero en su entorno real.”…

Los mejores resultados que se obtienen a través del uso de la CI Therapy se refieren al uso del miembro superior en las actividades de la vida diaria, que se mide a través del MAL (Motor Activity Log:https://www.uab.edu/citherapy/images/pdf_files/CIT_Training_MAL_manual.pdf )”

Pues como me parecía contradictorio decidí en mis estudios hacer más AVDs. 4 horas y media. Los resultados hablan por si mismos, y como tu mismo entras en esa contradicción pues ahí queda reflejado.

“Pero no se observan mejoras en cuanto a la calidad del movimiento, y tampoco el equipo del Dr. Taub se dedica a valorar esta calidad. Ellos mismos te lo cuentan repetidamente a lo largo de su curso: “a nosotros no nos importa la calidad de movimiento, no nos importa que el paciente compense más o menos, lo que nos importa es que sea más funcional y que implique más el miembro afectado en las actividades diarias”.”

Que no lo digo yo, que lo dice una revisión independiente de la técnica.

Pero estoy de acuerdo, la gente crítica eso, estamos de acuerdo. Pero en mi experiencia clínica hay una cosa clara. La calidad del movimiento mejora, aunque no sea fundamental.

  • Lannin N, Thorpe K, Armstrong B. Constraint Induced Movement Therapy Post-Stroke. OTCATS [Serie en internet]. Febrero 2005 [citado 11 Junio 2012] Disponible en: http://www.otcats.com/topics/CIMT_Lannin_et_al_2004.pdf

“Un ultimo dato: hay protocolos y formaciones diferentes para aplicar CI Therapy en población adulta o infantil… ¿lo sabíais? Un cordial saludo, gracias por leerme y espero vuestras críticas!!”

Pues tengo que terminar que mis críticas son de tipo 1, es decir desde mi propio criterio. Pero también tengo que decir que me fastidia tener que escribir 3000 palabras para justificar un post de 300 palabras. Revisa tu forma de enfocar las cosas, pues cobro lo mismo que tú por escribir esto 0 Euros, y al intentar divulgar me molesta que pongas en duda mi criterio profesional, mi experiencia y mi conocimiento. Me molesta profundamente, y sólo querría saber una pregunta

¿A cuántos pacientes trataste con CI?

Al resto de lectores, perdonad, mi mujer me dice que es un defecto, que llevo muy mal las críticas. Le tengo que dar la razón.

Que pena que los post que critican al mío no se queden en una exposición de conocimiento, pues realmente están muy bien.

Os dejo alguna referencia, pero estas no son mías:

  1. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: A single-blinded randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.2004; 85: 14–18.
  2. Foley N, Teasell L, Jutai J, Bhogal S, Kruger E. Evidence based review of stroke rehabilitation. Upper extremity interventions. St Joseph Health Care, London Parkwood. Hospital and University of Western Ontario, Canada. 2007; 1: 57-59.
  3. Sterr A, Elbert T, Berthold I, Kolbel S, Rockstroh B, Taub E. Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis: An exploratory study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2002; 83: 1374–1377.
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  6. Taub E. Somatosensory deafferentation research with monkeys: implications for rehabilitation medicine. En: Ince L, editor. Behavioural Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications. New York: Williams & Wilkins; 1980. p. 371–401.
  7. Knapp H, Taub E, Berman A. Effect of deafferentation on a conditioned voidance response. 1958; 128: 842–843.
  8. Knapp H, Taub E, Berman A. Movements in monkeys with deafferented forelimbs. Experimental Neurology. 1963; 7: 305–315.
  9. Taub E, Wolf SL. Constraint induced techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Topics Rehabilitation. 1997; 3: 38-61.
  10. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-induced movement therapy: A new family of techniques with broad application to physical rehabilitation––a clinical review. Journal of Rehabilitation Research and Development. 1999; 36: 237–251.
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Author: Miguel Gómez

Terapeuta ocupacional, licenciado en antropología social, máster universitario en investigación y docencia universitaria, máster en Prevención de Riesgos Laborales, especialista en Ergonomía y Seguridad, y Doctor en ciencias de la Salud y Psicología por la Universidad Católica de Valencia. En la actualidad su labor docente e investigadora la desempeña en la Facultad de Ciencias de la Salud del Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle. Investigador Principal en el Grupo de investigación en terapia ocupacional en el Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle

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